Лекарств хватит, но, возможно, не всем и не надолго

17 ноября в Российской академии государственной службы при Президенте РФ (РАГС) под эгидой Минздрава и комитета Совета Федерации по здравоохранению проводилась «Всероссийская конференция по вопросам законодательного регулирования лекарственного обеспечения населения страны».

Началось с того, что не хватило приглашений – видимо, такой большой интерес к теме стал неожиданностью для организаторов. Впрочем, в зале мест хватило для всех 700 участников. Судя по всему, большинство присутствовавших составляли те, кому этими вопросами положено интересоваться по должности – работники территориальных органов Фонда обязательного медицинского страхования и региональных органов власти, руководители медицинских учреждений из регионов России.

Говорят, первым выступал М. Зурабов, но мы, опоздавшие жертвы ажиотажа, его не застали. По слухам, он рассказывал, как много и  продуктивно работает его министерство по подготовке реформы, а потом улетел с инспекционным визитом в Южный Федеральный округ. В президиуме сидели депутаты и федеральные чиновники.

 

Выступления на заданную тему: федералы агитируют регионалов

Зампред комитета по здравоохранению СФ Б. Шпигель агитировал за реформирование системы лекарственного обеспечения. По его мнению, необходимо прекратить безудержный рост цен на лекарства, для чего надо перевести на законодательный уровень отпускные цены, поставить заслон на пути некачественных лекарств, разрешив продавать только те лекарства, которые закуплены по прямым контрактам у производителя, предусмотреть суровую ответственность за распространение фальсифицированных лекарств.

Эти  «непопулярные»  меры будут, по словам сенатора, заложены в тех законопроектах, которые готовятся правительством и СФ в рамках грядущей радикальной реформы – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и «О государственных гарантиях медицинской помощи в РФ» и поправках к закону «О лекарственных средствах».

Попутно Шпигель посетовал, что «свою фармацевтическую базу мы разрушили». Из 600-800 отечественных предприятий международным стандартам качества соответствуют лишь единицы. С 2005 года эти предприятия, в соответствии с подписанными Россией международными обязательствами, с рынка «будут вытеснять», замещаясь продукцией иностранной фармпромышленyости. Жаль, но цены, против повышения которых ратовал докладчик, наверняка, поползут вверх.

В заключение Б. Шпигель жестко предупредил всех, «кто собирается критиковать реформу, сначала – внимательно прочитайте документы». А то, в министерстве чиновники  ночи бессонные проводят – завел он порядком надоевшую тему - а некоторые неблагодарные (и некомпетентные) устраивают обструкцию. И чтобы окончательно добить потенциальную оппозицию, сообщил, что противники реформы – взяточники, которых устраивает, что пациенты сейчас за все платят в карман врачу, да к тому же фармацевтические кампании доплачивают, чтобы врач «нужные» лекарства выписывал.

После такого спича, единственным человеком, решившимся на публичную критику реформы, стала Т. Яковлева, председатель думского комитета по охране здоровья («Единая Россия»). В свое время Татьяна Васильевна вместе со своей фракцией сделала немало, чтобы продвинуть ФЗ 122 через парламент, но теперь демонстрирует оппозиционность, критикуя плод своей совместной с правительством законотворческой деятельности.

Во-первых, депутату не нравится, что предоставление социальных субсидий отныне жестко обусловлено присутствием льготника в регистре. Тысячам людей может быть отказано в помощи, потому что чиновники не внесли их  в список. Во-вторых, непонятна ситуация с инвалидами. Им соцпакет и денежная выплата должны назначаться на основании присваиваемой медико-социальной экспертизой «степени утраты трудоспособности», которой пока не имеет подавляющее большинство инвалидов.

Как смогут имеющиеся органы проведения экспертизы на короткое время обслужить сотни тысяч инвалидов, непонятно. К тому же, резко увеличился поток желающих вновь получить инвалидность, прежде всего, ветераны труда, уровень социальной защиты которых снижается значительно сильнее.

Список предоставляемых льготникам лекарств не включает некоторые жизненно важные для отдельных категорий больных препараты. Например, не предусмотрены лекарства для больных гемофилией и рассеянным склерозом. Жизнь таких больных  зависит от регулярного приема препаратов. Стоимость лечения на одного – 10 тыс. долл. в год. Понятно, что большая часть будут обречены, если ситуация не будет исправлена.

Всем прочим льготникам жизнь может серьезно осложнить неподготовленность документальной базы реформы – до сих пор нет целого ряда нормативных актов, не разработаны бланки, например, бланк рецепта, не определен порядок работы с регистром льготников в лечебных учреждениях. До сих пор не известны референтные цены на лекарства, не будут ли они выше существующих ныне, в регионах не обозначены «уполномоченные» фармацевтические и страховые фирмы, без которых по новому порядку снабжение льготников лекарствами становится невозможным. Отчитав свои вопросы, Т. Яковлева с чувством выполненного долга села назад в президиум.

После этого слово получил Р. Хабриев – руководитель Федеральной службы по надзору за оборотом лекарственных средств, который заявил, что прежняя система льготного обеспечения лекарствами была плохой, а потому призвал присутствующих не «ностальгировать» по прежним временам, а благодарно воспринимать усилия правительства сделать ее более реалистичной и прозрачной. Короче, «как сделаем, так сделаем, все равно хуже не будет».

Затем выступил руководитель Фонда обязательного медицинского страхования А. Таранов, рассказавший о задачах своего ведомства по реализации льготного обеспечения лекарствами. Несмотря на выпадающие доходы от снижения Единого социального налога, ФОМС в состоянии профинансировать закупку необходимых лекарств за счет субсидий из федерального бюджета. Однако, чтобы регионы не «завышали» расходы на медицинское страхование, предусмотрен принцип паритетного финансирования, при котором центр будет оплачивать свою долю, только в том случае, если вторую половину профинансирует субъект. Все это, по мнению А. Таранова, «позволяет утверждать, что 2005 год не будет годом провала».

Другой проблемой, осложняющей реализацию реформы, является отсутствие законов, определяющих новые принципы лекарственного обеспечения. Эти проекты «О государственных гарантиях оказания медицинской помощи в Российской Федерации», «Об обязательном медицинском страховании», «Об автономных некоммерческих организациях и учреждениях» уже подготовлены, но еще не приняты Думой. В то же время, некоторые из них, например, законопроект «Об автономных некоммерческих учреждениях…» уже вызвал дебаты в обществе, так как считается, что он прокладывает дорогу приватизации бюджетных учреждений. Тесты законопроектов и мнения экспертов можно увидеть на сайте Института Коллективное действие.

Тем не менее, А. Таранов считает, что им удалось приспособить существующее законодательство к нуждам реформы, приняты несколько постановлений правительства, и проблем быть не должно.

Завершало бенефис федеральных чиновников выступление отвечающего за контроль за реализацией ФЗ 122 заместителя Председателя Совета Федерации Светланы Орловой, которая, как объявил председательствующий, «только что из командировки», где, надо понимать, контролировала реализацию реформы. Уважаемый сенатор вышла на трибуну без каких-либо бумаг в руках, их чего следовало предположить либо наличие феноменальной памяти, либо нежелание оперировать конкретными цифрами. Верным оказалось второе и С. Орлова коротко рассказала собравшимся, что реформа нужна, потому что льготные законы были приняты депутатами в популистских целях, никогда не исполнялись, и теперь, наконец, в этой сфере будет наведен порядок. Деньги на реформу есть, лекарства будут, готовность в регионах разная, но, мы стараемся, например, в Кемеровской области провели тренинг  с участием местных властей и медиков. Итоги осмысливаются.

Пока же можно порадовать студентов (Фрадков пообещал им вернуть право на бесплатный проезд домой один раз в год), льготников Дальнего Востока (там где нет поездов их готовы возить на курорт самолетами – если, конечно, смогут путевку получить), руководителям регионов (центр обещает распределить по итогам I квартала еще 5 млрд. руб.).

 

"Передовые" регионалы агитируют прочих регионалов

После того, как сенатор откланялась и убежала на очередное заседание, настало время предъявить «передовой опыт» в регионах. Эту задачу возложили на министра здравоохранения Самарской области Г. Гусарову. Министр рассказала (и слайды показывала) о внедренной в области автоматизированной системе учета лекарств и больных, предоставленной компанией МАКС. К этой компании мы еще вернемся, а пока обратим внимание на некоторые идеи министра. Полностью автоматизированная система позволяет ему «в режиме on-line» получать информацию о количестве и стоимости отпускаемых лекарств, госпитализации. Это замечательно, однако, удивляет как министр использует полученную информацию. Если видит, что врач «много выписывает» или «много госпитализирует», вызывает его на ковер и устраивает выволочку, а то и уволить может. «Не транжирь народные деньги», значит. Это тоже хорошо, но сомнительно, что министр, публично перепутавший лекарство от астмы с препаратом от диабета, может так легко «дистанционно» определить, сколько чего какому больному надо. Есть у министра на каждую (или почти каждую) болезнь специальные «формуляры», где записано, как и чем нужно такую-то болезнь лечить, но как оценивают этот плод административного министерского рвения сами лечащие врачи, узнать не удалось.

Затем выступил представитель «от аптек» - заведующая АО «Медея» (г. Пермь) Л. Соснина. Еще недавно «Медея» была последней крупной государственной аптекой в Перми, теперь АО, пока с 100%-ным пакетом у государства, но это не надолго. В чем причина приватизации – убыточность или что другое – узнать не удалось. Л. Соснина сообщила, что руководит передовым предприятием, в котором все автоматизировано (не обошлось опять-таки без страховой компании МАКС, предоставившей программу МАКС-аптека и необходимое оборудование - но о ней, как обещано позже). Сколько стоит все благолепие, сказано не было, но к реформе все готово, даже рецептурные бланки заготовили новые, как Минздрав велел.

А теперь - вопросы

После того, как выступили «маяки», началось самое интересное. Как ведущий ни приглашал на трибуну или с места выступать, никто не захотел. Он и понятно, публично критиковать реформу под зорким оком федеральных начальников собравшимся в зале государственным и муниципальным служащим как-то не с руки. Хвалить почему-то тоже никто не рвался. Далее конференция приняла чуть гротесковую очно-заочную форму «ответов на вопросы». Т.е. сидящие в зале эти вопросы в письменной форме задавали, а из президиума на них устно отвечали. Все записки были строго анонимны (одна даже была аккуратно напечатана на пишущей машинке), причем даже по просьбе президиума авторы объявляться категорически не хотели. Все они были «очень злые», как обиженно сказал в конце Р. Хабриев.

Ниже -  некоторые из них с ответами.

- Могут "отрегулированные" цены быть выше, чем нынешние?

Ответ: Могут, но, значит, лекарств будут лучше, чем нынешние.

- Можно ли увидеть «реестр цен»?

Ответ: Можно, скоро его опубликуют (где-то).

- Почему в списках лекарств для льготников нет «факторов крови» (препараты, необходимы больным гемофилией).

Ответ: Решение имеет сугубо финансовые причины (т.е. тот, кто принимал решение, ненависти к больным гемофилией не испытывает). То же и по рассеянному склерозу. Будем решать в индивидуальном порядке.

- Будете ли Вы голосовать за исключение из государственных гарантий по бесплатной медицине стоматологических заболеваний, кроме кариеса у детей до 18 лет? (Б. Шпигелю)

Ответ: Еще спросите насчет туберкулеза, онкологии (эти болезни тоже будут лечить на платной основе). Посмотрим.

- Кто будет определять торговую марку, если врач будут выписывать рецепт по МНН (международное непатентованное название)? Аптека?

Ответ: невнятный. По МНН якобы будут выписываться только часть лекарств, т.н. «воспроизведенные».

Суть идеи с МНН в том, что сейчас один и тот же препарат продается под несколькими товарными марками. Как объявил Шпигель, фирмы часто платят врачам, чтобы они предписывали именно их марку. Реформаторы намерены прекратить эту практику, но объяснить, почему фирмы не смогут подкупать аптекарей, как видно, не могут.

- Что делать, если обратившийся после 1 января льготник не внесен в регистр?

Ответ:  Нужно отправить его в пенсионный фонд, где его внесут. До тех пор лекарств не давать, так как таких льготников страховая фирма оплачивать не будет. В конце концов, мог заранее уточнить,  есть ли он регистре. «Спасение утопающих – дело рук самих утопающих». (издевательские аплодисменты в зале).

- Если льготник проживает не по месту прописки, сможет ли он получить положенный ему соцпакет?

Ответ: Сможет, если проинформирует соцзащиту о своем переезде.

- Как прикажете налаживать автоматизированный учет в сельских аптеках и больницах?

Ответ: Проявляйте изобретательность. Можно попросить оказать спонсорскую помощь дистрибьютора. Те аптеки, которые «не готовы», в программе по льготам участвовать не будут (т.е. льготники не смогут получить в них лекарства).

- Будут ли вместе с лекарствами льготникам бесплатно предоставляться «изделия медицинского назначения»?

Ответ: Нет. Возможно, будет решен вопрос о шприц-ручках (прибор, позволяющий диабетикам самостоятельно делать себе инъекции и тем самым иметь физическую возможность работать, учиться.), чтобы ими обеспечивалось до 10% от поставляемого инсулина. Вообще-то у льготников «остаются значительные денежные суммы» в виде денежной компенсации, вот пусть из нее и платят.

- Будут ли выделены дополнительные штатные единицы в лечебных учреждениях на оформление массы бумаг по новым правилам?

Ответ: Нет. Дополнительного финансирования не предусмотрено.

- Как отбирались «уполномоченные» фирмы (страховые и фармацевтические)?

Ответ: Просто. Страховым фирмам нужно две лицензии: одна  - для обязательного страхования, вторую – дополнительного страхования. Дистрибьюторы же просто предоставили доказательства (договоры) своей способности поставить нужное количество лекарств в течение года.

- Что делать, если регион не готов переходу на новую систему?

Тут назрел небольшой бунт. Из президиума грозно спросили «Поднимите руки, какие регионы не готовы», видимо, в твердой уверенности, что все испугаются. Однако, после долгой паузы в зале поднялись 8-10 рук. Признаваться, из какого они региона, их обладатели категорически отказались, но свою позицию выразили явно и даже можно сказать, мужественно.

Впрочем, неловкость длилась недолго. Вскоре председательствующий сменил гнев на милость и, объявив о закрытии мероприятия,  пригласил всех участников, сторонников и противников реформы на фуршет – «выпить по 50 грамм за здоровье наших льготников».

 

А что такое МАКС?

Народ потянулся в буфет, по дороге обсуждая услышанное. Диалог в кулуарах - «я все узнала, у нас  уполномоченной страховой кампанией будет МАКС». Так что же это за фирма, о которой так много говорили сегодня? До 1998 года ее  возглавлял нынешний министр здравоохранения и социального развития М.Ю. Зурабов. За последние пять лет фирма МАКС стремительно ворвалась в число ведущих на рынке медицинского страхования. В этом году она выиграла уже несколько тендеров на страхование неработающего населения (самая многочисленная и прибыльная категория – ведь за них деньги перечисляет бюджет).

Нельзя, конечно, наверняка утверждать, что министр Зурабов вводит новую систему тотальной страховой медицины только в интересах «своей» фирмы, но то, что созданная схема, при которой страховые фирмы становятся обязательными дорогостоящими посредниками между бюджетом и поставщиками услуг сказочно обогатит, в числе прочих, МАКС, сомневаться не приходится. Такое мнение о движущих пружинах реформы, как выяснилось, разделяют и многие рядовые участники конференции.

 

Андрей Демидов