Информационное агентство www.iamik.ru
Ожирение - эпидемия, поразившая почти все страны мира. Объяснить ее, скорей всего, можно тем, что произошли существенные перемены в стиле жизни, к которым относятся, в частности, более частое пользование автомобилями, сокращение ежедневных физических нагрузок и большая доступность готовых продуктов питания.
Среди детей и подростков всего мира ожирение распространяется с устрашающей скоростью. Существуют причины этой эпидемии, иногда называемой пандемией, и, возможно, способы избавления от нее. Специалист по питанию и ожирению Центра по контролю и профилактике заболеваемости в г. Атланте (штат Джорджия) доктор Уильям Дитц в своем интервью рассказывает о причинах этой нарастающей проблемы и способах ее предотвращения. Доктор Дитц провел первое исследование, показавшее взаимосвязь между продолжительностью сидения у телевизира и ожирением (1985 год), опубликовал первый доклад о росте случаев ожирения среди детей и подростков в США (1987 год) и первое предположение о существовании критических периодов для развития ожирения у детей и подростков (1994 год). Доктор Дитц беседует с научным обозревателем журнала "Глобальные проблемы" Шерил Пеллерин.
Вопрос: Что вы называете ожирением?
Дитц: В Соединенных Штатах ожирение у взрослого человека определяется, как индекс массы тела, равный 30 или выше. Чтобы вычислить индекс массы тела, вес в килограммах следует разделить на квадрат показателя роста, выраженного в метрах. Такое определение позволяет выявить людей, подверженных значительному риску заболеваний, связанных с ожирением, к примеру, диабета-2, сердечно-сосудистых заболеваний и рака.
Диабетом-1 обычно заболевают дети и подростки, и раньше он назывался детским диабетом. У больных диабетом-1 организм не вырабатывает инсулин, который необходим для использования сахара - основного горючего для клеток организма. Наиболее распространен диабет-2. У больных диабетом-2 организм производит много инсулина, но его уровень недостаточен для того, чтобы правильно перерабатывать сахар.
Ожирение у детей и подростков определяется как индекс массы тела (ИМТ), равный или выше 30, но поскольку дети и подростки еще растут, их ИМТ может меняться вплоть до окончания периода роста. Поэтому вместо значения ИМТ, равного 30, мы берем значение ИМТ, равное или выше показателя 95-го перцентиля для данного возраста в графике роста Центра по контролю заболеваемости, характерного для населения США.
Известно, что у подростков, чей ИМТ равен или более 30, присутствуют биохимические признаки факторов риска для развития диабета-2 и сердечно-сосудистых заболеваний во взрослом возрасте. Даже у 5- и 10-летних детей можно обнаружить фактор риска развития этих заболеваний. У более 60 процентов также присутствует, по крайней мере, один из других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как то повышенное кровяное давление, повышенный уровень инсулина или глюкозы или повышенный уровень липидов (повышенный уровень ЛНП или пониженный уровень ЛВП холестерина).
Двадцать лет назад диабет-2 у детей был редкостью, но сейчас он встречается все чаще. В некоторых местах случаи заболевания диабетом-2 составляют почти половину всех обнаруженных случаев детского диабета. Нам также известно, что ожирение в подростковом возрасте с большой вероятностью переходит в ожирение во взрослом возрасте и, возможно, становится причиной более тяжелой формы ожирения у взрослых, чем если это заболевание наступает уже во взрослом возрасте.
В 2000 году Международная группа по ожирению выпустила графики роста и опубликовала их в Британском медицинском журнале 1. Целью исследования была разработка международного стандарта для определения ожирения у детей и подростков, для чего были использованы данные шести крупных репрезентативных исследований роста в Бразилии, Великобритании, Гонконге, Голландии, Сингапуре и Соединенных Штатах.
Вопрос: Почему ожирение называют эпидемией?
Дитц: Ожирение считается эпидемией в силу скорости его распространения и количества людей, которых оно затронуло. В период с 1980 по 2000 год количество 6-11-летних детей, страдающих излишком веса, возросло вдвое, а количество страдающих излишком веса подростков - втрое. В каждой точке мира, где проводилось многолетнее наблюдение, было отмечено возрастающее число случаев ожирения. Эпидемия, распространившаяся в международном масштабе, называется "пандемия", и именно так называют то, что происходит сейчас в мире. Я не располагаю хорошими сравнительными данными по детям, но несколько лет назад я изучил данные об изменениях в распространении ожирения среди англичанок, в сравнении с американками, и темпы роста эпидемии оказались абсолютно одинаковыми.
Вопрос: Почему ожирение приняло характер эпидемии?
Дитц: Наиболее вероятной причиной представляются значительные перемены в окружающей среде. В США возросло потребление еды быстрого приготовления и безалкогольных напитков, предлагаемые продукты питания стали более разнообразными, в то время как обед и ужин дома с семьей и ежедневные физические нагрузки становятся редкостью. Все меньше детей ходит в школу пешком, а планировка районов, особенно на юго-востоке и юго-западе страны, предполагает, что для передвижения по своим ежедневным делам люди должны пользоваться машинами. Сходить в магазин пешком невозможно, потому что населенные пункты не приспособлены для прогулок: там нет тротуаров. Но даже если сделать тротуары, школы и магазины в этих районах расположены так, что дойти до них тяжело. Подобное происходит и в новых районах в других регионах. С ростом городов изменилось также продовольственное снабжение во всем мире. По-моему, и в других странах мира ожирение связано со значительными переменами в рационе питания, потому что люди переходят с преимущественно растительной диеты, продуктов, выращенных собственными руками, на потребление промышленно приготовленных продуктов питания с более высоким содержанием жиров.
Вопрос: Существуют ли в мире страны, которые не затронула проблема ожирения?
Дитц: Я таких не знаю. Распространенность этого явления в разных странах различается в огромных масштабах. Даже такие страны, как Китай и Япония, прежде не сталкивавшиеся с такой проблемой, теперь вынуждены уделять ей все больше внимания.
Вопрос: Как бороться с ожирением?
Дитц: Эта проблема требует двустороннего подхода: как со стороны медицины, так и со стороны общества. Медицинский подход необходим тем, кого проблема затронула наиболее сильно. Социальный подход выражается в программах, реализуемых в школах и среди населения. Например, одна из рекомендуемых стратегий для повышения физической активности - ежедневные занятия физкультурой в школах.
Я считаю, важно понять, что в определенной мере физические упражнения могут предотвратить ожирение, но самое главное - они смягчают последствия ожирения. Физические нагрузки должны быть увлекательными и желанными для подростков.
Центры по контролю и предотвращению заболеваемости предлагают шесть способов борьбы с ожирением, в том числе физические упражнения. Первые три стратегии мы считаем уже достаточно научно обоснованными, а другие три - многообещающими.
Как я уже отметил, физические упражнения совершенно необходимы для снижения риска развития заболеваний на почве ожирения. Рабочая группа по профилактическим услугам опубликовала "Руководство по профилактике ожирения", в котором предлагаются способы повышения физической активности, разработанные на основе наблюдений. Одна из рекомендованных стратегий - занятия физкультурой в школах.
Грудное вскармливание младенцев представляется самым ранним методом профилактики ожирения. Точно неизвестно, почему это действенно, но я считаю, что это связано с тем, что кормящая мать полагается на реакцию ребенка, чтобы определить, когда он насытился. Другого способа, кроме как присматриваться к сигналам ребенка, нет. В противоположность этому, при искусственном вскармливании детей чаще смотрят на бутылочку, а не на ребенка, и по количеству выпитой смеси решают, сыт ли ребенок.
Некоторые имеющиеся данные свидетельствуют о том, что чем больше родители контролируют объем пищи, тем меньше сами дети способны его контролировать. Это показали исследования, проведенные одновременно в различных слоях населения, но из них непонятно, контролируют ли родители питание детей потому, что дети не в состоянии это сделать сами, или же дети теряют способность контролировать потребление пищи потому, что его контролируют родители. Это вопрос сопоставления внутреннего и внешнего контроля.
Другой важный фактор - ограничение времени, которое дети проводят у телевизора. В нашей стране на семью приходится в среднем больше трех телевизоров. Телевизор в комнате есть у четверти детей в возрасте до двух лет и у 65 процентов детей в целом.
Американские дети часто смотрят телевизор во время еды и склонны есть то, что рекламируют по телевизору, чаще всего высококалорийную пищу. Одним из результатов ограничения времени, проводимого у телевизора, может стать снижение числа приемов пищи. Реклама еды все больше появляется в Интернете. Если выйти в Интернет и поискать продукты, которые едят дети, можно обнаружить на этих страницах игры, в которых часто упоминаются такие продукты. Это - еще один вид рекламы продуктов питания.
Фрукты и овощи в рационе. Всем людям необходимо есть как можно больше фруктов и овощей. Мы едим не калории - сытость определяется объемом съеденной пищи. Поэтому низкокалорийные продукты, т.е. продукты с более высоким содержанием воды и меньшим числом калорий на грамм, сытнее, хотя и содержат меньше калорий, чем высококалорийные продукты. Например, если вы начнете еду с салата, у вас меньше места останется для другой, более калорийной еды. То же самое касается и супов. Но пока точно неизвестно, действительно ли постоянное потребление фруктов и овощей снижает риск ожирения.
Потребление безалкогольных напитков. Постоянно поступают новые данные, согласно которым потребление безалкогольных напитков в больших количествах может быть связано с излишним весом, а снижение их потребления может оказаться эффективным средством контроля веса. У среднего американского подростка около 13 процентов получаемых ежедневно калорий поступает из безалкогольных напитков, в том числе газированных напитков и 10-процентного сока. Для сокращения количества калорий можно выбирать напитки с меньшим содержанием калорий, к примеру, воду или диетические напитки.
Размеры порции. Человек, которому положили слишком большую порцию на тарелку, скорее всего, съест большую ее часть. Но мы пока не знаем, насколько размеры порций связаны с ожирением, и вряд ли узнаем, потому что измерить объем порции бывает сложно. Стратегия состоит в том, чтобы изначально подавать небольшие порции и предлагать добавку по желанию, а не наполнять тарелки огромными порциями.
Вопрос: Что необходимо знать подросткам об ожирении?
Дитц: Думаю, стоит поощрять активные игры и занятия в обществе друзей. Для учеников 7-8 класса просмотр телевизора - не развлечение, они садятся за телевизор обычно тогда, когда им больше нечем заняться. Другая стратегия: придумать интересные занятия вместо телевизора, например, проводить время с друзьями, играть с ними в активные игры. Подросткам рекомендуется для утоления жажды пить воду и начинать еду с супа или салата.
Вопрос: Сопоставима ли проблема ожирения по размаху и последствиям с неполноценным питанием и недоеданием?
Дитц: Неполноценное питание - это очень широкое понятие. Широкое употребление данного термина позволяет подразумевать под ним как недоедание, так и ожирение. Дело в том, что проблема недостаточности микроэлементов - т.е. нехватки витаминов и минералов - до сих пор очень актуальна в мире, и особенно часто встречается недостаток йода, железа и витамина А.
С точки зрения заболеваемости, нехватка микроэлементов по-прежнему остается более серьезной проблемой, чем ожирение. Но во многих странах развивающегося мира все чаще возникает проблема малорослых детей с избыточным весом. Причина малого роста этих детей состоит в хронически неполноценном питании. К этой проблеме добавляется ожирение, и дети страдают от двух заболеваний сразу.
Можно сказать, что в странах с переходной системой питания, то есть перестраивающихся с преимущественно сельскохозяйственной или растительной диеты на питание готовыми продуктами, малорослые люди подвергаются двойному риску, потому что случаи сочетания малого роста и избыточного веса уже замечены. Такое произошло в нескольких местах. Я лучше всего знаком с данными по Бразилии и Перу.
Вопрос: Какими способами можно стимулировать физическую активность среди подростков?
Дитц: Хороши стратегии на базе школ. Как я уже отмечал, одна из рекомендуемых методик для повышения физической активности - введение ежедневных уроков физкультуры. Это рекомендация Рабочей группы по профилактическим услугам.2
Программы, поощряющие детей пешком добираться до школы, позволят вновь сделать физическую нагрузку будничным явлением. Проблема в том, что из детей, живущих в радиусе мили от школы, только одна треть ходит в школу пешком, отчасти из-за того, что до школы нет пешеходной дороги, а отчасти потому, что это небезопасно. Еще одна стратегия - ограничение времени сидения у телевизора. В снижении числа случаев избыточного веса и ожирения также эффективно работают программы, проводимые школами. Несколько лет назад библиотеки начали программу "Неделя без телевизора", и теперь такая программа реализуется по всей стране.
Еще одна стратегия состоит в том, чтобы помочь детям питаться в школе здоровой пищей. Мороженое и печенье, которые продаются в обеденное время в школьных столовых, приносит школам доход. Школы зарабатывают деньги также с помощью контрактов, которые они подписывают с компаниями-поставщиками автоматов по продаже напитков. Для многих школ этот доход очень важен.
Центры по контролю заболеваемости стараются создать условия, которые бы не повлияли на такие доходы, то есть позволить школам зарабатывать те же деньги, но в то же время поощряли потребление здоровой пищи. По одной из стратегий следует поднять цены на менее здоровую пищу и за счет этого снизить цены на более здоровую пищу. Представляется, что дети реагируют на цены, и если поднять цены на менее здоровую пищу и снизить цены на более здоровую, это не отразится на школьных доходах, а потребление изменится в правильном направлении.
Другая стратегия - различные мероприятия, проводимые школами. Очень удачная программа "Планета здоровья" в штате Массачусетс сочетает в себе четыре стратегии: низкокалорийная диета, больше фруктов и овощей, меньше времени перед телевизором и больше физических упражнений. Программа привела к значительному снижению числа случаев ожирения среди учениц средних классов. Результаты исследования были опубликованы в 1999 3 году, и программу сейчас расширяют для использования в школьной системе г. Бостона.
Вопрос: Как система здравоохранения борется с ожирением?
Дитц: При хронических заболеваниях вроде ожирения требуется система предоставления медицинской помощи, отличная от традиционной схемы взаимодействия пациента с врачом. Сейчас в стране настолько много больных ожирением, что система, ограниченная взаимоотношениями врач-пациент, вероятно, устарела. Она основывается на модели неотложной помощи: развитие нашей медицинской системы исходило из необходимости лечения инфекционных болезней и оказания помощи при травмах, и она не приспособлена к лечению хронических заболеваний или профилактике. Врачи не получают финансовой выгоды от предотвращения болезней - они зарабатывают, когда пациенты болеют и ложатся в больницу.
При идеальной системе лечения излишнего веса и ожирения нам необходимы усовершенствованные и проверенные стратегии. Врачи должны будут руководить ходом лечения, но само лечение будут проводить диетологи или специально подготовленные медсестры. В основе лечения должен лежать самоконтроль. Идея о том, что врачи должны решать проблемы за пациентов, устарела - пациенты сами решают свои проблемы. Роль врача сводится к тому, чтобы помогать пациентам решать свои проблемы или определить проблему и ее приоритетность и помочь разрешить те проблемы, которые затрудняют лечение.
Необходимость подобных перемен становится все более очевидной, но пути их осуществления пока не ясны, поскольку эта проблема затрагивает самую суть нашей системы здравоохранения.
Страница Национального центра по предотвращению заболеваемости и укреплению здоровья Центра по контролю и профилактике заболеваемости находится по адресу http://www.cdc.gov/nccdphp
1. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. 2000;320(7244):1240.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Increasing physical activity: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR 2001;50(No. RR-18).
3. Gortmaker SL, et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among youth. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 1999;153(4):409-18.
Уильям Дитц - врач, доктор наук, директор Отдела питания и физических упражнений Национального центра профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья при Центре по контролю и профилактике заболеваемости. Он - автор более 150 публикаций в научных изданиях и редактор трех книг, в том числе A Guide to Your Child's Nutrition (Справочник питания для детей).
Горожанкин Владимир