С теневым рынком может спорить только качественная доступная медицинская помощь

Об актуальных проблемах здравоохранения обозреватель «Волги» Марина Камышенко беседует с председателем комитета здравоохранения Астрахани Игорем Евгеньевичем Квятковским.
- Игорь Евгеньевич, до комитета вы работали в медсанчасти Газпрома, не секрет, это совершенно иной уровень медицинской помощи. Вам не показалось после него, что муниципальное здравоохранение — это скучно, неинтересно, бесперспективно, особенно если вспомнить, в какое время вы оказались на этой должности?
- Так сложилось, что какую-то часть профессиональной жизни я работал в ведомственных лечебных учреждениях.
Действительно, ведомственная система сама по себе более совершенная, более организованная. И медсанчасть Газпрома не исключение. И не только в силу достаточных средств на хорошую медицину, но и в силу передовой организации лечебного процесса. В этом плане у меня была хорошая школа.
Да, это был другой уровень и другие лечебные учреждения, которые существовали рядом с обреченными на хроническое недофинансирование массовыми больницами и поликлиниками, но как бы в параллельных мирах.
Тогда, в феврале 2005 года, бессмысленно было рассуждать, скучно-нескучно, интересно-неинтересно: 46 миллионов долгов по зарплате медикам, 125 миллионов — общая кредиторская задолженность. Невозможно вовремя получить медикаменты, питание, больные все несут с собой. Под окнами комитета — толпа, бьющие через край эмоции, транспарант, обращенный прямо ко мне: «Квятковский, верни 700 миллионов!» Что за 700 миллионов? Годовой бюджет городского здравоохранения составлял на ту пору 400 миллионов. Прошло всего 4 месяца, как я вступил в должность, за которые бюджет ни украсть, ни израсходовать нельзя. И вот на этом фоне, когда все так худо, благоденствовал теневой рынок медицинских услуг.
На ту пору по России он оценивался в 6 миллиардов долларов. И хотя Астрахань не самый продвинутый регион по платежеспособности, думаю, от общей тенденции она не особенно отставала.
- А как придать нелегальным платежам нужное направление?
- Запретить их невозможно, значит, надо легализовать. В медсанчасти я работал в подразделении, которое занималось платной медицинской помощью. И столкнулся с ситуацией, когда одна небезызвестная страховая компания активно продвигала так называемые монополисы. Что было, мягко говоря, совсем неинтересно для больных. Представьте, за навязанный им полис надо было заплатить страховой компании 5 тысяч рублей и потом выбирать эти деньги медицинскими услугами. По жизни же человек, сам себе открывая кредит, решал при этом какую-то одну конкретную задачу, пользовался конкретной услугой и всех денег не выбирал. Так вот когда мы отказались работать по монополисам и пришли к нормальному варианту платной медицинской помощи — в «чистом виде», за конкретную услугу и через кассу, — только за один месяц объем вырос в полтора раза.
Второй момент: с теневым рынком может спорить только качественная доступная медицинская помощь. Сегодня эта позиция вошла в число приоритетных задач здравоохранения. К сожалению, годы кризиса разрушительно сказались на самом главном постулате отечественной медицины. Не до этого было. Сначала разгребали финансовые завалы, речь ведь шла о выживании системы, да и с кого можно было спросить тогда за это самое качество: с медработника, которому три месяца не выплачивали зарплату, с руководителя лечебного учреждения, у которого — ни лекарств, ни расходных материалов, ни оборудования? Стали появляться свободные средства — ужесточился спрос. В первую очередь — с главных врачей. Некоторые выплаты им напрямую зависят от результатов их деятельности. Главный врач — по сути дела управляющий ресурсами лечебного учреждения. А следовательно, доступностью и качеством медицинской помощи, а она всегда упирается в деньги, оборудование, кадры, площади. И если ими распоряжаются неграмотно, нерационально — это основание для соответствующих выводов.
- Но есть в проблеме качества одна составляющая, которая, по-моему, как-то напрямую мало зависит от денег, оборудования, площадей. Я имею в виду отношения: врач — пациент.
- Вы правы. Об этом же говорят опросы больных, которые проводим и мы, и территориальный Фонд медицинского страхования, а также жалобы, поступающие в органы управления здравоохранением. Качество, действительно, начинается с визита к врачу. Но это вопрос не только этики, а и правовых отношений, которые регламентируют ответственность сторон, что очень важно, когда речь идет о медицинской помощи.
Вот стандартная ситуация: врач не считает своим долгом донести до пациента, как он его собирается лечить, на что направлено лечение, зачастую больной в стационаре не знает даже, какие таблетки пьет. Расспросы больного вызывают у него некоторое недовольство, будто тот вторгается в святая святых.
- Его больше устраивает «слепоглухонемой» пациент? Почему?
- Врач страхует себя, больницу. На случай. От жалоб, от непомерных притязаний. Очень важно, чтобы процесс лечения был официально оговорен документом, где зафиксированы определенные обязательства сторон, и в том числе безусловное право больного на информацию, он должен быть ознакомлен со всем лечением, которое ему назначено. А главный врач Кировской больницы Виктор Георгиевич Акишкин, например, еще и ввел у себя практику, когда больной расписывается в получении лекарства, процедуры. Это дисциплинирует как одних, так и других. И это правильно, потому что здесь невозможно играть в одни ворота. Пациент должен быть участником процесса, активным участником, а для этого информированным.
А я считаю, что он должен еще и софинансировать свое здоровье. Понятно, есть социально незащищенные группы населения, не о них речь. А вот трудоспособный человек — должен, тогда он будет выбирать между бутылкой водки и кроссовками. Смотрите, дополнительное лекарственное обеспечение — такая больная тема. А что мы наблюдали в прошлом, особенно в позапрошлом году, когда не было ограничений? Льготники запасали препараты коробками из-под обуви, из тумбочки вываливались. Надо, на мой взгляд, было ввести хотя бы пятипроцентное софинансирование. Тогда человек свои пять процентов не вкладывал бы в коробку. Должна быть солидарная ответственность за здоровье: как государства, так и человека.
- Игорь Евгеньевич, а вообще количество жалоб выросло?
- Выросло. Но я не отношу это на счет того, что стало хуже. Лучше, безусловно лучше. Это нельзя отрицать. Сегодня не надо приносить с собой лекарства в стационар, улучшилось питание, у всех на слуху, сколько оборудования поступило по национальному проекту «Здоровье» в наши лечебные учреждения. Но эффект от его реализации, как вы понимаете, не так скор, да и говорить о нацпроекте публично стали задолго до первых реальных шагов. Непродуманный пиар сделал свое дело: завышенные ожидания, а маховик еще не раскрутился. Вот и повод для общественного недовольства. Но, кроме негативной информации, жалобы все-таки несут и позитив. Люди пишут, значит верят, что ситуацию можно поправить — ведь общий фон меняется, и соучаствуют в этом. Тем более что мы не скрываем своих просчетов и, более того, заинтересованы в оценке работы лечебных учреждений.
- После такого заявления ждите притока жалоб. Но вряд ли руководители ЛПУ разделят с вами признательность их авторам: за жалобой, как правило, следует проверка.
- Еще одна. В череде многих. Сегодня лечебным учреждениям в этом плане нелегко живется. Неизбежны проверки, которые предполагает ведомственная, трехуровневая система контроля качества медицинской помощи. Проверяют их страховые компании, Росздравнадзор. Полно инспектирующих со стороны. В год в ЛПУ бывает до 50 проверок. Конечно, это ненормальная ситуация. Главное, не выявляют они того, чего бы мы не знали сами, и отвлекают от работы.
- Как вы считаете, какие самые проблемные звенья в амбулаторно-поликлинической службе?
- Почти все расположены в приспособленных помещениях, занимают первые этажи когда-то построенных жилых зданий. Развиваться не позволяет нехватка площадей. В свое время принимались вынужденные решения — здесь сделали филиал, там сделали филиал. Сейчас пожинаем плоды — содержать такую поликлинику очень дорого, приходится дублировать некоторые виды услуг, штаты. Объемы вроде те же, что у других лечебных учреждений, а расходы гораздо большие. В иных поликлиниках не хватает некоторых специалистов только потому, что некуда сажать. Вопрос площадей актуален и в связи с поставками нового оборудования. Я уже не говорю о том, что находятся они в очень плохом состоянии. В этом году запланировано на капитальный ремонт 44 миллиона рублей, реально есть только десять.
Что касается проблем лечебных, меня озадачивает состояние диспансеризации. Недавно провели медсовет по детской смертности. Она у нас снижается, а вот показатель заболеваемости растет. Стали анализировать — с диспансеризацией, улучшением качества диагностики выявлять стали больше. Но все-таки диспансеризация у нас пока половинчатая. Посмотрели, выявили, а дальше? Вот как это поставлено в той же медсанчати у Валерия Николаевича Бучина: проводится углубленный медицинский осмотр, классифицируются выявленные заболевания, дальше составляется на год план диспансерного наблюдения и мероприятий: как, когда должен пациент пройти лечение, когда сдать контрольные анализы — по каждому персонально. Врач, который отвечает за это дело, следит, как они выполняются. В конце года проводится оценка динамики. То есть должны быть результаты диспансеризации. У Бучина целый отдел этим занимается. Но смотрите, в какие ножницы он попал: чем лучше поставлена диспансеризация, тем меньше ЛПУ зарабатывает, обращаемость падает. Лечился бы человек и лечился, денежки бы капали и капали. Дурацкая ситуация.
- А как из нее «выпрыгнуть»?
- Для этого должны платить за результат, а не за процесс лечения. В конце концов мы к этому придем.
И третья проблема — кадры. Начиная с управленческих. Возраст руководителей лечебных учреждений заставляет думать о новом поколении. А резерва нет. Много лет его подготовкой не занимались. Хочу подтащить к решению этой проблемы вузы, где есть кафедры экономики здравоохранения и менеджмента.
Нам позарез нужны специалисты, которые работают с медицинским оборудованием. Ведь на вооружении сегодня сложнейшая техника. Им же предстоит формировать техническую политику. Нельзя покупать первое, что тебе навязывают на рынке. Но каким бы оборудованием ни насыщали лечебные учреждения, если к нему не приложены голова и руки… Я готов таких самородков направить учиться куда угодно и за любые деньги. Нас контрольно-счетная палата проверяла в очередной раз — попросили объяснения по поводу расходов на обучение. У меня ответ один: деньги нужно вкладывать прежде всего в мозги. Позволили мы себе такую роскошь — отправить главных врачей, а те взяли с собой перспективных коллег на выставку «Медицина-2006». А роскошь ли? Одно дело картинки в проспектах и другое — контакты, свежие идеи, обмен опытом, разыгравшееся профессиональное вдохновение.
- Игорь Евгеньевич, а вам какие проекты по переустройству городского здравоохранения не дают спокойно спать?
- Создание перинатального центра на базе 2-го роддома и центра планирования семьи. Число детей, рождающихся с патологией, растет. Перинатальный центр позволит диагностировать ее на ранних этапах. Значит может предложить и раннее лечение. Сейчас идет насыщение этой технологической цепочки оборудованием, достаточно уникальным, требующим таких же уникальных специалистов.
Второй проект — Кировская больница. В общей концепции она вписывается в структуру как больница скорой медицинской помощи. Конечно, это требует серьезного переоснащения, дополнительных площадей. Но главное там есть, работают хорошие профессионалы. Понятно — почему: больница не фильтрует больных, через нее проходит самое большое количество людей — она дежурит все семь дней в неделю, здесь работают с самой разной патологией. Сегодня это лечебное учреждение динамично развивается, мощно развернулись в плане применения новых технологий травматология, нейрохирургия.
- А какой больнице вы бы доверили себя?
- Однозначно, Кировской.